서식 1

2024년 자동차부품 일자리 현실 청년 채움 지원금 참여신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호						접수일자
인적사항	성명					전화번호
	주민등록번호					이메일
	주소
병역사항	［ ］필 (복무기간: 년 월 일 ~ 년 월 일) ［ ］미필 ［ ］면제 ［ ］해당없음
신청정보	근로자		입사일자	년 월 일
			월 급여액
	기업		회사명 (전화번호)					사업자등록번호 (법인등록번호)
			주소					업태/종목
추 가 확인사항	［ ］해당사항 없음 ［ ］정부사업(일자리 채움 청년지원금 등) 및 지자체 유사사업 참여자(가입한 경험이 있는 자 포함) ［ ］산업기능요원, 승선근무예비역, 재학생단계 일학습병행훈련*을 마치고 동일 기업에 연속하여 근무하는 자 * 산학일체형도제학교, 전문대재학생단계, 유니테크, IPP형 일학습병행 ［ ］사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 4촌 이내의 혈족‧인척 관계인 자
상기 근로자는 위 기재사실에 허위가 없음을 확인하며,「자동차부품 일자리 현실 청년 채움 지원금 사업」참여에 동의합니다.
년 월 일
신청인							성명			(서명 또는 인)
(사)경북PRIDE기업 CEO협회장					귀하
첨부서류		1. 개인정보 수집․이용·제공 동의서 (서식2) 2. 참여 자격 확인서 및 동의서 (서식3) 3. 구인구직사이트 공개 채용 정보 (서식4) 4. 신청인 주민등록초본(신청일 기준, 병역사항 기재) 5. 2024년 근로계약서 6. 재직증명서 7. 신청인 고용･산재보험 자격 이력 내역서 (전체 이력 인쇄) 8. 산업기능요원, 승선근무예비역, 재학생단계 일학습병행훈련 수혜자 등을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한함) ※ 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환하지 않습니다. 9. 지원금 신청서 (서식5) ※‘서식5’는 최종 선정 이후, 3개월 근무 후 신청서 작성 후 신청

서식 2

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집･이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처･지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유･이용기간

구분	개인정보	보유 ∙ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 사업자등록번호(고유번호 포함)	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,
한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 ･ 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유･이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2024년     월      일

(사)경북PRIDE기업 CEO협회장 귀하

서식 3

2024년 자동차부품 일자리 현실 청년 채움 지원금

참여 자격 및 중복지원 금지 확인서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

본인은 2024년「자동차부품 일자리 현실 청년 채움 지원금」사업에 참여를 신청함에 있어 아래와 같이 가입 제외 또는 제한요건에 해당되지 않음을 확인합니다.

신청일 기준으로 “본인”의 자동차부품 일자리 현실 청년 채움 지원금 참여자격 제외 사유 해당 여부
① 정부사업(일자리 채움 청년지원금 사업 등) 및 지자체 유사사업 참여중이거나 경험이 있는 자(가입 후 중도탈락한 경험이 있는 자 포함) * (①‘예’답변시) 지원사업명 기재 :	［ ］예 ［ ］아니오
② 사업 참여신청 시 경상북도에 주민등록이 되어 있지 않은 자	［ ］예 ［ ］아니오
③ 세법에 따라 사업자등록을 한 자 * 지원 기간 중 사업자등록 시 지원금 지급 중단	［ ］예 ［ ］아니오
④ 월 급여총액이 최저임금 이하인 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 정규직 근로자가 아닌 자(주 30시간 미만) * 기간의 정함이 없는 근로계약을 체결하지 않은 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 현재 재직 중인 기업에서 산업기능요원, 전문연구요원, 승선근무 예비역, 재학생단계 일학습병행훈련 등으로 의무 복무했던 자	［ ］예 ［ ］아니오
↳ (⑥-1‘예’ 답변시) 의무복무기간을 제외하고 정규직으로 근무한 자 (2024년 3월 1일 이후)	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 사업주(법인의 경우 대표이사) 및 사업주의 배우자와 4촌 이내의 혈족․인척인 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 현재 재직중인 기업이 자동차부품 산업에 해당되지 않는 자	［ ］예 ［ ］아니오

□ 본인은 위의 내용을 충분히 확인하였으며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 신청철회 또는 중도해지, 지원금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.［  ］예 ［  ］아니오

□ 자격요건과 관련한 사항에 대하여 중복지원 및 허위 내용 작성 등으로 인한 지원금 부정 수급 시 공공재정환수법에 따라 지원금 반납 및 제재부가금(200%~500%) 부가에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.  ［  ］예 ［  ］아니오

※ 위 사항에 대해 동의 하지 않을 경우 선정에서 제외될 수 있습니다.

년      월      일

확인자

성명

(서명 또는 인)

(사)경북PRIDE기업 CEO협회장

귀하

서식 4

2024년 자동차부품 일자리 현실 청년 채움 지원금 구인구직사이트 공개 채용 정보
취업기업명
채용 직무	부서명 (직무) 예) 기획관리팀 (인사/채용 관리)
최초 채용 공고일
구인구직사이트	잡코리아 사람인 인크루트 워크넷 기타 ( )
사이트 주소	게시 링크 주소 (https://www.saramin.co.kr/zf_user/)
공개채용 페이지 스캔본
(스캔본 첨부)
년 월 일
확인자			성명	(서명 또는 인)
(사)경북PRIDE기업 CEO협회장		귀하

서식 5

2024년 자동차부품 일자리 현실 청년 채움 지원금 신청서
근로자 인 적 사 항	성명			주민등록번호
	주소
	연락처		주소지 전화번호			휴대전화
			전자우편 주소
소득 증빙	월 급여액			원
지원금 지급	지급구분			1차( ) 2차( ) 3차( )
	입사일자
	지급계좌(본인명의) (은행명)			은 행 명 : 계좌번호 :
「자동차부품 일자리 현실 청년 채움 지원금 시행지침」에 따라 위와 같이 지원금 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) (사)경북PRIDE기업 CEO협회장 귀하
첨부서류		1. 본인 주민등록초본(신청일 기준), 통장사본 2. 재직증명서(신청일 기준), 고용보험 피보험자격 이력내역서(신청일 기준) 3. 급여명세서 4. 급여 입금확인증 5. 기타 해당 사유 관련 증빙서류